de.wedoany.com-Bericht: Kevin Adams, CEO von HealthEdge, erläuterte kürzlich in einem Brancheninterview das einzigartige Geschäftsmodell seines Unternehmens: Statt mit den Chief Information Officers (CIOs) von Krankenversicherungsplänen zusammenzuarbeiten, geht HealthEdge direkt eine Partnerschaft mit den Chief Financial Officers (CFOs) und Chief Operating Officers (COOs) ein, um Geschäftsprozesse zu transformieren. Adams wies darauf hin, dass derzeit 95 % der Künstlichen Intelligenz (KI)-Anwendungen im Bereich der Krankenversicherungspläne keine messbaren Ergebnisse liefern.
Adams gründete 2015 UST HealthProof, ein Unternehmen, das sich auf die Betreuung von kommunalen und regionalen Krankenversicherungsplänen spezialisiert hat. Es betreibt das Abrechnungsgeschäft im Rahmen eines Modells, das „Technologie und Dienstleistung kombiniert“, und bietet Garantiepreise an, die 20 % bis 40 % unter denen der Wettbewerber liegen. Das Unternehmen wuchs innerhalb von zehn Jahren von null auf einen Umsatz von 520 Millionen US-Dollar und 5.000 Mitarbeiter. Im Jahr 2025 übernahm Bain Capital UST HealthProof für 1,3 Milliarden US-Dollar und fusionierte es mit dem Portfoliounternehmen HealthEdge. Adams erklärte, dass UST HealthProof zuvor der größte Kunde von HealthEdge gewesen sei. Nach der Fusion verfolgt das Unternehmen ein Modell namens „Business Process as a Service“, bei dem es den Krankenversicherungsplänen zusichert, Abrechnungen genau und regelkonform zu bearbeiten – und zwar 30 % bis 40 % günstiger, als wenn die Pläne dies selbst erledigen würden.
Mit Blick auf den Markt für Krankenversicherungspläne wies Adams darauf hin, dass HealthEdge und die Trizetto-Sparte von Cognizant jeweils etwa 20 % des Marktanteils halten, zusammen also rund 40 %. Die restlichen 60 % des Marktes nutzen traditionelle, oft selbst entwickelte Mainframe-Lösungen. Er gab bekannt, dass das Unternehmen mit Amazon Web Services (AWS) validiert habe, dass seine Produkte auf die Unterstützung von 35 Millionen Mitgliedern skaliert werden können. Angesichts der aktuellen Migration großer Nutzergruppen von Mainframes erwähnte er, dass die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) eine Ausschreibung (RFP) gestartet haben, um innerhalb der nächsten sechs Monate die gesamte leistungsorientierte Vergütung von Medicare zu migrieren, was 34 Millionen Amerikaner betrifft. Adams betonte, dass das Geschäftsmodell des Unternehmens nicht auf intensive Gespräche mit CIOs setze, sondern direkt auf COOs und CFOs abziele. Durch die Auslagerung von Geschäftsprozessen und die Garantie von Preispunkten würden die Kosten für Krankenversicherungspläne erheblich gesenkt.
In Bezug auf KI-Anwendungen ist Adams der Ansicht, dass 95 % der derzeitigen KI im Wesentlichen eine verschönerte Robotic Process Automation (RPA) sei und die grundlegenden Probleme nicht löse. Er plädiert dafür, KI direkt in die Kernverarbeitungs-Engine zu integrieren, anstatt sie als zusätzliche Verpackungsschicht außen vorzulagern. Er schätzt, dass durch die tiefe Integration von KI in die Produkte die Zahl der Abrechnungsbearbeiter in den nächsten zwei bis drei Jahren um 50 % reduziert werden könnte. Adams erwähnte auch, dass die Regierung angesichts des Wettbewerbs zwischen Leistungserbringern und Kostenträgern, die KI für Vorabgenehmigungen und die Ablehnung von Abrechnungen einsetzen, klarere Regeln auf der Ebene von Medicare festlegen müsse, um die Gesamtkosten zu senken und die Probleme zu vereinfachen.
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