de.wedoany.com-Bericht: Das Medizintechnologieunternehmen Zelis hat eine native KI-Lösung vorgestellt, die Krankenkassen bei der Verwaltung des unabhängigen Streitbeilegungsverfahrens (Independent Dispute Resolution, IDR) gemäß dem No Surprises Act (NSA) unterstützen soll.
Das unabhängige Streitbeilegungsverfahren (IDR) ist ein Prozess, der durch den No Surprises Act (NSA) von 2020 zur Schlichtung von Ansprüchen außerhalb des Netzwerks eingerichtet wurde. Die Lösung von Zelis nutzt KI, um die Arbeitsabläufe der Kostenträger zu automatisieren – von der Neubewertung von Ansprüchen über offene Verhandlungen, Streitvermeidung, Fallmanagement bis hin zur IDR-Entscheidung. Führungskräfte erklärten, das Unternehmen habe diese neue Lösung eingeführt, da die Anzahl der Streitfälle, Compliance-Anforderungen und Verfahrensfristen den Betrieb der Kostenträger unter Druck setzen.
Ende Mai schloss das Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) der USA die Überarbeitung des Streitbeilegungsverfahrens nach dem No Surprises Act ab. Die Regelung, die gemeinsam vom Department of Health and Human Services (HHS), dem Department of Labor (DOL), dem Department of the Treasury und dem Office of Personnel Management (OPM) erarbeitet wurde, senkt die Bearbeitungsgebühr für Streitfälle von 115 US-Dollar auf 15 US-Dollar. Die Bundesregierung ist der Ansicht, dass dies die Teilnahme erleichtern und gleichzeitig „ein sich selbst tragendes Programm aufrechterhalten" werde.
Die endgültige Regelung führt neue Anforderungen an Kommunikation, offene Verhandlungen, Eignung, Stapelverarbeitung und Verfahren ein, um die Anzahl unzulässiger Streitfälle zu reduzieren und die Effizienz des bundesstaatlichen Streitbeilegungsverfahrens zu steigern. Die Regelung verlangt von Kostenträgern die Verwendung standardisierter Anspruchscodes in der Kommunikation im Zusammenhang mit außernetzwerklicher Versorgung, sodass Leistungserbringer leichter erkennen können, ob ein bestimmter Anspruch für das IDR-Verfahren in Frage kommt.
Zelis erklärte, seine neue Lösung unterstütze sich ändernde Anforderungen, darunter wechselnde Fristen, Berichtspflichten und die Komplexität der Verfahren nach dem NSA. Die Lösung automatisiert Arbeitsabläufe im IDR-Prozess, reduziert betriebliche blinde Flecken und trägt zur Vereinfachung der Bearbeitung außernetzwerklicher Ansprüche bei. Laut Unternehmensangaben ermöglicht die Lösung Kostenträgern den Übergang von manuellen, fragmentierten Streitverwaltungsprozessen hin zu einem strategischeren, datengesteuerten Betriebsmodell.
Durch den Einsatz automatisierter Arbeitsabläufe für Annahme, Dokumentation, Benachrichtigungen und Eskalation stellt die Lösung sicher, dass Fälle termingerecht voranschreiten, und verringert das Risiko von Fristversäumnissen, unnötigen Kosten und vermeidbaren finanziellen Verlusten. Unternehmensvertreter gaben an, die Lösung verfüge über Echtzeit-Dashboards, Vergleichsanalysen des qualifizierten Zahlungsbetrags (Qualified Payment Amount, QPA), vollständige Kommunikationsprüfpfade sowie evidenzbasierte Preisvorschläge. Das Unternehmen erklärte, es verfüge zudem über prädiktive Intelligenz zur maßgeschneiderten Fallerstellung, zur Anfechtung unzulässiger Streitfälle und zur Aufdeckung von Verhaltensmustern unabhängiger Streitbeilegungsstellen (Independent Dispute Resolution Entity, IDRE) sowie von Leistungserbringern, um so Vergleichsstrategien zu optimieren und die Leistung zu steigern.
Jim Bridges, President of Price Optimization bei Zelis, erklärte in einer Stellungnahme: „Die Regeländerungen von CMS und HHS haben die Effizienz und langfristige Nachhaltigkeit des NSA verbessert, aber die Kostenträger werden von der Komplexität und den Kosten des IDR-Prozesses überwältigt. Zelis NSA Claim Advantage bietet Kostenträgern eine intelligentere Möglichkeit, den IDR-Lebenszyklus zu verwalten. Es kombiniert native KI-Automatisierung, datengesteuerte Intelligenz und manuelle Überprüfung in jedem Schritt, um Risiken frühzeitig zu erkennen, vermeidbare Streitfälle zu reduzieren und Rätselraten durch vorhersagbare Ergebnisse zu ersetzen."
Die Anzahl der in die IDR-Phase übergegangenen Ansprüche übersteigt die ursprünglichen Erwartungen der Bundesregierung bei der Einführung des No Surprises Act-Verfahrens bei weitem. Laut einem HHS-Faktenblatt von 2025 (PDF) war die Anzahl der eingereichten Streitfälle bei der erstmaligen Eröffnung des bundesstaatlichen IDR-Portals im Jahr 2022 fast 14-mal höher als die ursprüngliche Prognose – und die derzeitige jährliche Anzahl an Streitfällen übersteigt diese Prognose um das 100-fache. Nach Angaben des CMS wurden seit der Einrichtung des Verfahrens im April 2022 über 5 Millionen Streitfälle beim IDR eingereicht.
Kostenträger kritisieren diesen Trend allgemein und weisen darauf hin, dass Daten zeigen, dass eine kleine Anzahl von Leistungserbringern die überwältigende Mehrheit der in das IDR-Verfahren gelangenden Streitfälle ausmacht. Und wenn Fälle in die Schlichtung gehen, haben Leistungserbringer eine sehr hohe Erfolgswahrscheinlichkeit und erzielen enorme Gewinne. Nachdem ein Gerichtsurteil die Anleitung des CMS an Drittschlichter geändert hatte, begünstigte das IDR-Verfahren weitgehend die Leistungserbringer gegenüber den Kostenträgern. Im zweiten Quartal 2025 beispielsweise wurde bei IDR-Streitfällen der von Leistungserbringern vorgeschlagene Tarif in etwa 87 % der abgeschlossenen Streitfälle ausgewählt.
Zelis erklärte, seine neue Lösung baue auf Erfahrungen in der Anspruchsbearbeitung auf, darunter die Bearbeitung von NSA-Anspruchseinsparungen in Höhe von 2,39 Milliarden US-Dollar im Jahr 2025, von denen nur etwa 8 % der Ansprüche an das IDR-Verfahren weitergeleitet wurden. Das Unternehmen betreut über 750 Kostenträger, darunter die fünf größten nationalen Krankenkassen, regionale Krankenkassen, Drittverwalter (TPA) sowie medizinische Leistungserbringer und Verbraucher.
